Анкета Автора статьи
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(название статьи)

Фамилия, имя, отчество 
(полностью)
		
Ученая степень (при наличии)
		
Ученое звание (при наличии)	
	
Должность	
	
Место работы (наименование организации, отдел/кафедра)
		
Место учебы (для аспирантов и студентов) (наименование организации, факультет)
		
Шифр научной специальности
		
Домашний адрес* 
(индекс, республика (область), 
город, улица, дом, квартира)

	
Телефоны (домашний, рабочий, сотовый) с указанием кода города

e-mail	

* На указанный адрес будут отправлены экземпляры номера Издания (журнала), в котором опубликовано Произведение (статья) Автора.

Достоверность информации подтверждаю:

Автор(ы) статьи:			
	(личные подписи всех авторов статьи)	(Ф.И.О. всех авторов статьи)	

 «___» ________________ 20 ___ г.